①　关键名词解释
关于企业补充医疗需要了解的几个名词：自付（自付一、自付二）和自费

a. 自付
在医保费用的报销过程中，产生的需要自己出钱的费用。如起付金额、超过起付金额的个人支付比例部分、超过封顶线部分等费用。
自付一：能纳入医保报销范围内的医疗费用需要患者支付的金额
包括起付金额和和超过起付金额后患者自付的金额。
自付二：指标注为“部分自付”的药品、检查中患者需要自己支付的费用总和
假设一瓶价格为100元的药品属于自付药品，其中90元属于医保报销范围内的费用，可以刷医保卡内余额支付，这90元就属于自付一；剩下10元由自己现金支付，这就属于自付二。

b. 自费
医保不能报销，需要自己出钱的费用。
自费：指标注为“全自付”的药品、检查费用总额，需患者自己支付。

（ps：各地医保政策不同，北京深圳等地区自费项目不能刷医保卡余额必须现金支付，部分地区是可以的）
②　企业补充医疗报销哪些？
如图所示，企业补充医疗保险报销的部分
a. 起付线以下自付一
b. 自付一中医保报销比例外的费用
c. 超过封顶线的自付一

③　企业补充医疗报销案例
例子1：在合肥工作的小王，发现自己的后背长了个肿包，到当地三级医院住院治疗，总共花费15000元，且都在医保范围内。
企业给他购买了补充医疗险，住院保障额度为5万，报销比例90%，免赔额为0元。在医保报销后，小王剩余的费用可以通过和保险公司约定的报销额度来报销。
医保报销：（15000-600）*90%=12960元

a. 没有补充医疗保险，小王需要自己花费：15000-12960=2040元
b. 有补充医疗保险，小王只需自己花费：2040*（1-80%）=408元

例子2：在合肥工作的小陈，因上呼吸道感染到定点医院就诊，总共花费了500元，且均在医保规定内。因未达到当地门诊起付线800元，没办法通过医保减少损失。
而其所在公司为他购买了免赔额为100元，赔付比例90%的补充医疗门急诊。
小陈需要花费：500-（500-100）*90%=140元
相比通过医保不能报销的情况，因为有补充医疗保障，小陈报销了360元，最终只支出140元。

①　补充医疗保险要包含哪些保障项目

从保险极客已经服务20000+企业和二十万多员工的经验来看，我们建议企业在配置补充医疗保险时，要包含门急诊保障、住院保障、和住院津贴保障，因为这些保障在保险极客已经服务的企业中流行度都超过了80%。

②　补充医疗保险的保额与赔付比例如何设置

a. 门急诊保障

《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》的数据显示，全国参加职工医保人员全年就诊人次为17.9亿，其中普通门急诊占到15.0亿人次，占比高达83.80%。

因此门急诊保障非常重要，一般设置1万至2万的年度保额较为合适，赔付范围以当地医保范围内的费用为准。

同时，相对于住院保障而言，门急诊具有单次就诊时间短，就医比较方便的特点。

因此在企业提供了门急诊保障后，偶尔也会出现员工医疗滥用的情况，如因为亚健康状况过度医疗，或利用商业保险将个人医保账户余额套现的行为。

所以，我们建议企业在配置门急诊保障时设置单次50元或100元的免赔额，以起到约束员工就诊行为的作用。

长期来看，这样的方案设计有利于控制医疗滥用，可以直接帮助企业控制成本，以维持此项福利的长期可持续。

b. 住院保障

住院治疗发生率较低、单次治疗费用高，而且一般都是比较严重的疾病才需要住院治疗，所以我们建议保额要设置的高一些，以5万为宜。

另外，住院治疗一般都是刚性需求，员工主观滥用的可能性极低，因此建议不要设置免赔额和自付比例，商保100%报销。

c. 住院津贴

员工一旦住院，就会导致误工，少则一两天，多则几十天。在这种情况下，员工的收入必然会受到影响，因此企业给员工提供住院津贴保障，可以作为员工收入损失的一种补偿。

根据保险极客服务的企业数据来看，住院津贴保障通常设置为每天住院补偿100元，根据实际住院天数补偿，每年上限180天。

如果员工发生了非常严重的疾病，门急诊和住院保障的额度不够用怎么办？

其实，补充医疗保险的设置中通常还有一项叫“公共保额”的保障，这个保障就是为了防止员工门急诊或者住院额度不够用的情况而设置的。

一般赔付范围和赔付规则都与门急诊保障和住院保障保持一致，整个企业团体共用，单人限额不超过5万元。